Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân viêm màng ngoài tim
1. Đại cương:
* Màng ngoài tim bình thường gồm 2 lớp:
– Lớp ngoài là một túi xơ dày, dính liền với các cơ quan khác của trung thất nhờ các dây chằng.
– Lớp trong gồm 2 lá:
+ Lá thành dính liền với lớp ngoài.
+ Lá tạng dính liền với cơ tim.
Giữa hai lá thành và lá tạng có một lớp dịch nhờn mỏng đủ để 2 lá trượt lên nhau một cách dễ dàng.
– Khi màng ngoài tim bị viêm, có thể có 3 hình thái:
+ Viêm khô: Màng ngoài tim mất tính trơn nhẵn trở nên sần sùi thô ráp.
+ Viêm tiết dịch: Số lượng dịch có thể từ vài trăm đến hàng nghìn mililít. Dịch có thể là vàng chanh, dịch máu hay mủ tuỳ thuộc nguyên nhân.
+ Dầy dính: Màng tim trở nên rất dầy, xơ hoá, có khi vôi hoá, dính chặt vào cơ tim bóp nghẹt lấy tim.
– Khi viêm màng ngoài tim tiết dịch nhiều hay dầy dính màng ngoài tim sẽ gây hạn chế khả năng giãn ra của các buồng tim gây tình trạng thiểu năng tâm trương. Máu tĩnh mạch từ ngoại vi trở về tim sẽ khó khăn, làm áp lực tĩnh mạch ngoại biên tăng cao. Khi tim không giãn ra được thì khả năng co cũng giảm (theo luật Starling) làm cung lượng tim giảm.
– Do vậy, viêm tiết dịch và dầy dính màng ngoài tim gây 2 hậu quả giống hệt như trong suy tim: Tăng áp lực tĩnh mạch ngoại biên và giảm cung lượng tim.
Do đó biểu hiện lâm sàng của viêm tiết dịch và dầy dính màng ngoài tim rất giống suy tim mặc dù cơ tim có thể hoàn toàn bình thường.
2. Nguyên nhân:
Viêm màng ngoài tim có thể do các nguyên nhân sau:
– Do nhiễm khuẩn:
+ Lao, virút, kí sinh trùng, nấm.
+ Biến chứng áp xe lân cận vỡ vào màng tim (áp xe gan, áp xe phổi, áp xe thực quản) gây tràn mủ màng tim
– Không do nhiễm khuẩn:
+ Do yếu tố tự miễn: Thấp tim, viêm khớp dạng thấp, Luput ban đỏ, viêm nút quanh động mạch…
+ Do ung thư đặc biệt là ung thư di căn từ phổi, phế quản, tuyến vú…
+ Nhồi máu cơ tim
+ Rối loạn chuyển hoá: Hội chứng tăng u rê máu.
3. Triệu chứng:
– Đau ngực: Thường đau vùng trước tim hoặc dọc theo xương đòn, cổ, vai. Đau tăng lên khi thay đổi tư thế, khi hít thở sâu, ho, nuốt. Có khi chỉ là cảm giác bị đè ép ở ngực. Ngồi dậy bệnh nhân đỡ đau.
– Khó thở: Khó thở nhanh, nông. Mức độ khó thở phụ thuộc vào mức độ tràn dịch. Khi khối lượng dịch nhiều gây ra ép tim bệnh nhân rất khó thở.
– Khám tim:
+ Nhìn và sờ khó hoặc không thấy tim đập (nếu VMNT gây tiết dịch nhiều).
+ Nghe: Tim đập nhanh, tiếng tim mờ ít hoặc nhiều, có thể có tiếng cọ màng tim (cọ màng tim nếu có là triệu chứng đặc hiệu của VMNT).
– Điện tâm đồ: Có thể thấy giảm biên độ các phức bộ QRS, đoạn ST chênh lên, sóng T dẹt hoặc âm.
– X quang: Bóng tim to.
– Siêu âm tim: Thấy rõ khoảng trống siêu âm phía sau của thành thất trái nếu là tràn dịch. Nếu dịch nhiều khoảng trống siêu âm thấy ở cả phía trước thất phải. (Các khoảng trống siêu âm thể hiện lớp dịch ở màng ngoài tim. Khoảng trống siêu âm càng lớn, lượng dịch càng nhiều).
– Chọc dò màng tim: Vừa có tác dụng chẩn đoán, vừa giúp chẩn đoán nguyên nhân của tràn dịch màng ngoài tim.
4. Diễn biến:
4.1. Hội chứng ép tim cấp:
Là tình trạng thiểu năng tâm trương cấp do tràn dịch màng ngoài tim quá nhanh và nhiều làm tim không giãn ra được gây giảm nhanh cung lượng tim và tăng cao áp lực tĩnh mạch ngoại biên.
Biểu hiện lâm sàng:
– Bệnh nhân khó thở dữ dội, không nằm được.
– Vẻ mặt hốt hoảng, da tái nhợt, vã mồ hôi lạnh.
– Mạch quay rất nhanh, nhỏ, khó bắt.
– Huyết áp kẹt, tụt, thậm chí không đo được.
– Dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn rất rõ: Gan to nhanh, tĩnh mạch cổ nổi to, áp lực tĩnh mạch tăng cao.
Là một tình trạng rất nặng, đòi hỏi phải được chẩn đoán và xử trí cấp cứu. Chọc tháo dịch màng tim là một chỉ định tuyệt đối và là cách duy nhất cứu sống bệnh nhân.
4.2. Viêm ngoài màng tim co thắt:
Là tình trạng màng ngoài tim viêm dầy, có khi nhiễm vôi, bóp chẹt cơ tim làm giảm khả năng giãn ra của tim. Triệu chứng lâm sàng giống như triệu chứng của suy tim phải:
– Tĩnh mạch cổ nổi to, gan to chắc, phù, cổ trướng.
– Xquang: Tim to ít hoặc không, có bờ rõ nét.
– Điện tâm đồ: Có hình ảnh viêm màng ngoài tim mạn tính.
– Siêu âm tim: Có thể thấy màng ngoài tim dầy, vôi hoá.
Phẫu thuật bóc tách màng ngoài tim là biện pháp điều trị chủ yếu.
5. Điều trị:
5.1. Điều trị triệu chứng:
– Chống đau: Bằng các thuốc giảm đau, an thần.
– Giảm ứ trệ tuần hoàn bằng chọc tháo dịch màng ngoài tim và dẫn lưu nếu cần để bệnh nhân dễ thở và đề phòng hội chứng ép tim.Với viêm mủ cần dẫn lưu màng tim sớm bằng ống thông to. Thuốc lợi tiểu có thể cho nhưng ít tác dụng, riêng thuốc trợ tim thì không nên dùng.
5.2. Điều trị nguyên nhân:
Tuỳ theo nguyên nhân gây bệnh mà biện pháp điều trị khác nhau:
– Do lao: Dùng thuốc chống lao.
– Do thấp: Penixillin, Corticoid, Aspirin.
– Viêm mủ: Dẫn lưu màng tim, Kháng sinh đặc hiệu.
– Do nấm: Amphotericin B.
– Bóc tách màng ngoài tim với viêm màng ngoài tim co thắt.
6. Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân viêm màng ngoài tim:
6.1. Nhận định kế hoạch chăm sóc bệnh nhân viêm màng ngoài tim:
Việc nhận định chăm sóc nhằm mục đích phát hiện các triệu chứng của VMNT và nhất là phát hiện hội chứng ép tim cấp. Bao gồm:
– Đau ngực: Hỏi và quan sát xem đau có liên quan đến thay đổi tư thế và cử động lồng ngực không ? Ngồi dậy có đỡ đau không ?
– Khó thở: Quan sát mức độ, kiểu khó thở, đếm tần số thở.
– Tim mạch:
+ Bộc lộ lồng ngực quan sát xem có thấy mỏm tim đập không? Nghe tiếng tim có mờ không? Có tiếng cọ màng tim không ?
+ Bắt mạch đếm tần số và nhận xét.
+ Đo huyết áp lưu ý sự chênh lệch huyết áp.
– Các dấu hiệu ứ trệ tuần hoàn ngoại biên:
+ Quan sát kĩ tĩnh mạch cổ.
+ Khám gan.
+ Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm và ngoại biên.
– Chú ý phát hiện hội chứng ép tim cấp:
Trước một người bệnh VMNT xuất hiện khó thở dữ dội, có biểu hiện sốc (mặt nhợt nhạt, vã mồ hôi, chân tay lạnh, mạch nhanh nhỏ thậm chí không bắt được mạch, huyết áp kẹt hoặc không đo được …) phải nghĩ ngay đến hội chứng ép tim và kịp thời báo cáo thầy thuốc.
– Thực hiện đầy đủ các xét nghiệm trong điều kiện cho phép:
+ Các xét nghiệm cơ bản.
+ Chụp X quang.
+ Siêu âm tim.
+ Ghi điện tâm đồ.
+ Đo áp lực tĩnh mạch ngoại biên hoặc áp lực tĩnh mạch trung tâm.
6.2. Chẩn đoán chăm sóc:
Dựa trên các thông tin đã thu thập được qua phần nhận định, các chẩn đoán chăm sóc của bệnh nhân VMNT có thể bao gồm:
– Đau do ngực do viêm.
– Nguy cơ bị ép tim cấp.
6.3. Kế hoạch chăm sóc:
Các mục tiêu cần đạt được là:
– Người bệnh hết đau.
– Người bệnh không bị hội chứng ép tim.
6.4. Thực hiện chăm sóc:
* Làm mất đau ngực cho người bệnh:
– Tư thế: Cho người bệnh ngồi, tốt nhất là ngồi trên giường tựa lưng vào tường hoặc ngồi trên ghế tựa (ở tư thế này người bệnh đỡ đau và thuận tiện khi cử động).
– Thực hiện y lệnh thuốc:
+ Thuốc giảm đau, có thể dùng Morphin tiêm tĩnh mạch nhưng phải chú ý đếm tần số thở trước khi thực hiện vì Morphin gây ức chế trung tâm thở.
+ Thực hiện thuốc kháng sinh.
+ Thực hiện thuốc chống viêm.
– Khi thực hiện tất cả các điều trên hàng ngày điều dưỡng cần ghi lại sự đáp ứng của người bệnh. Người bệnh được đánh giá là tiến triển tốt khi:
+ Hoạt động hàng ngày không thấy đau.
+ Hết sốt, tim hết tiếng cọ.
+ Lưu lượng tim được cải thiện.
* Dự phòng và xử trí hội chứng ép tim:
Nếu người bệnh không đáp ứng với điều trị, dịch màng tim có thể sẽ tăng lên và tích lũy ở giữa 2 lá màng tim gây tràn dịch màng ngoài tim. Dịch này nếu xuất hiện nhanh và nhiều sẽ làm cho tim không giãn ra được và theo luật Starling gây giảm sức co bóp cơ tim gây giảm lưu lượng tim.
– Điều dưỡng cần nhận biết được các dấu hiệu và triệu chứng sớm của hội chứng ép tim đó là:
+ Giảm huyết áp động mạch, thường áp lực tâm thu giảm, trong khi đó áp lực tâm trương không thay đổi làm cho chênh lệch hyết áp giảm (HA kẹt).
+ Tiếng tim mờ hơn nữa.
+ Tĩnh mạch cổ nổi to.
+ áp lực tĩnh mạch ngoại biên và trung tâm tăng cao.
(Tất cảc các dấu hiệu và triệu chứng trên là do máu vẫn tiếp tục từ ngoại biên theo hệ thống tĩnh mạch trở về tim nhưng tim không thể giãn ra để nhận máu và bơm máu vào đại tuần hoàn được).
– Khi đã nhận thấy các dấu hiệu trên, điều dưỡng phải nhanh chóng báo ngay cho thầy thuốc đồng thời chuẩn bị bệnh nhân, dụng cụ, phương tiện để cùng thầy thuốc chọc tháo dịch màng tim cho người bệnh.
– Sau khi đã chọc tháo dịch màng tim điều dưỡng cần ở lại bên người bệnh tiếp tục theo dõi và ghi lại các dấu hiệu và triệu chứng cho đến khi thầy thuốc cho chỉ định điều trị mới.
6.5. Đánh giá chăm sóc:
Người bệnh không bị ép tim.
– Hết đau ngực
– Không khó thở.
– Gan thu nhỏ.
– Huyết áp bình thường.
#BLUECARE_PARTER-ỨNG DỤNG NHẬN LỊCH #CHĂM_SÓC_BỆNH_NHÂN_tại_nhà dành cho #ĐIỀU_DƯỠNG_VIÊN
Các bài xem thêm:
Trả lời