Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân áp xe phổi

1. Đại cương và định nghĩa:

– áp xe phổi là có ổ mủ trong nhu mô phổi, sau khi ộc mủ ra ngoài thì tạo thành hang mới quá trình hoại tử do viêm nhiễm cấp tính ở phổi (do VK, KST, nấm).

– Có thể có một hay nhiều ổ mủ, khi ổ mủ hoại tử nặng và lan rộng thì gọi là hoại thư phổi

– áp xe phổi là một bệnh có tính chất Nội – Ngoại khoa nghĩa là điều trị Nội khoa không khỏi thì phải phẫu thuật

– ở nước ta áp xe phổi vẫn còn nhiều, tuổi mắc bệnh nhiều nhất khoảng 45 – 55 tuổi, nam mắc nhiều hơn nữ (tổng kết của Chu Văn ý – Vân Anh).

2. Nguyên nhân và điều kiện thuận lợi:

2.1. Nguyên nhân:

ở Việt Nam những nguyên nhân thường gặp là: Tụ cầu vàng, liên cầu, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh, Escherichia Coli Proteus minaeulins, Amíp.

2.2. Điều kiện thuận lợi:

– Chấn thương lồng ngực, có mảnh đạn nằm trong phổi.

– Sau gây mê đặt nội khí quản, mở khí quản, thở máy.

– Sau phẫu thuật vùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

– Bị bệnh đái đường, suy kiệt cơ thể.

– Bệnh phổi mạn tính: Viêm phế quản mạn, hen phế quản, giãn phế quản.

– Nghiện rượu, nghiện thuốc lá.

– Đặt catheter tĩnh mạch dài ngày.

3. Cơ chế sinh bệnh:

3.1. Đường vào:

Vi khuẩn gây áp xe phổi theo những đường vào sau đây:

– áp xe phổi theo đường phế quản (gọi là áp xe do hít vào).

+ Bệnh nhân hít phải những mảnh tổ chức, máu, mủ có mang vi khuẩn khi phẫu thuật ở vùng tai mũi họng, răng hàm mặt.

+ Hít phải dịch tiết trong trường hợp viêm xoang mủ, viêm Amidan, viêm mủ chân răng.

+ Sặc dị vật như hòn bi ở trẻ em, sặc xăng dầu, sặc thức ăn, dịch dạ dày lúc nôn trong hôn mê, nuôi dưỡng bằng sonde.

+ Vi khẩn theo đường phế quản vào gây áp xe phổi khi cơ chế bảo vệ đường hô hấp bị suy yếu, rối loạn phản xạ nuốt, liệt thanh quản, giảm miễn dịch (xem cơ chế viêm phổi). Cơ chế sinh bệnh cũng giống như viêm phổi nhưng phát triển hoại tử dần thành mủ.

– áp xe phổi theo đường máu: Vi khuẩn gây áp xe phổi theo đường máu thường thấy trong trường hợp nhiễm khuẩn huyết, áp xe phổi theo đường máu thường bị cả 2 phổi, nhiều ổ áp xe nhỏ.

– áp xe phổi do đường kế cận:

+ áp xe dưới cơ hoành.

+ áp xe gan do amíp, áp xe mật quản.

+ Viêm mủ trung thất.

+ ổ nhiễm khuẩn do thủng dạ dày tá tràng bị bịt kín lại.

Vi khuẩn lên phổi gây áp xe do ổ áp xe vỡ lên phổi hoặc vi khuẩn theo đường bạch huyết.

3.2. Cơ chế bệnh sinh:

Dù nguyên nhân nào thì vi khuẩn vào phổi đều qua các giai đoạn phù nề, viêm nhiễm phế nang, dẫn đến hoại tử thành mủ ngày càng nhiều làm thành bọc mủ thông với phế quản để không khí lọt vào. Sau khi ộc mủ ra ngoài để lại hang có hình mức nước mức hơi.

4. Triệu chứng:

4.1. Lâm sàng:

– ở thời kỳ đầu cấp tính bệnh nhân sốt cao 39 – 40o C, đôi khi có rét run, kèm theo môi khô lưỡi bẩn, mạch nhanh, đái ít, nước tiểu sẫm màu. Sau đó sốt giảm đi (nhất là sau khi ộc mủ).

– Ho lúc đầu đờm ít, khi ổ áp xe lan rộng thủng vào phế quản sẽ có đờm mủ thường có mùi hôi thối có khi mủ có lẫn máu.

– Đau ngực do tổn thương lan đến màng phổi nên bệnh nhân có đau ngực kiểu màng phổi (đau tăng khi hít vào và ho).

– Có thể khó thở, thở nhanh.

– Mệt mỏi, sụt cân.

– Khám phổi:

+ Giai đoạn cấp: Thấy có hội chứng đông đặc và có ít ran nổ ở vùng phổi bị tổn thương.

+ Sau khi ộc mủ: Có thể nghe thấy tiếng thổi hang ở vùng tổn thương.

4.2. Cận lâm sàng:

– x quang phổi để chẩn đoán và xác định vị trí tổn thương.

+ ở giai đoạn cấp: Thấy tổn thương là đám mờ hình tam giác (giống như viêm phổi).

+ Sau khi ộc mủ: Thấy hình hang tròn hoặc bầu dục có mức nước mức hơi.

– Công thức máu: (giai đoạn cấp) số lượng bạch cầu tăng cao nhất là bạch cầu đa nhân trung tính ( 80 – 90%), tốc độ máu lắng tăng cao.

– Xét nghiệm đờm: Tìm vi khuẩn gây bệnh để làm kháng sinh đồ.

5. Tiến triển và biến chứng:

5.1. Tiến triển :

– Trước thời kỳ có kháng sinh, áp xe phổi là bệnh nặng bệnh nhân có thể chết trước khi ộc mủ hoặc chết khi ộc mủ, có trường hợp khỏi nhanh sau khi ộc mủ nếu điều trị đúng và chăm sóc tốt, có nhiều trường hợp bệnh kéo dài hàng năm dẫn đến suy mòn cơ thể và tử vong. Ngày nay có nhiều loại kháng sinh hiệu nghiệm, áp xe phổi được coi là bệnh lành tính chữa khỏi hoàn toàn nếu chẩn đoán đúng và điều trị đúng. Tuy vậy vẫn còn thấy nhiều biến chứng.

5.2. Biến chứng:

– ổ áp xe vỡ vào màng phổi gây tràn mủ, tràn khí màng phổi.

– Nhiễm khuẩn huyết.

– Viêm mủ trung thất.

– Viêm mủ màng ngoài tim.

– áp xe mạn tính dẫn đến suy mòn cơ thể.

6. Điều trị:

6.1. Điều trị nội khoa:

– Điều trị nguyên nhân: Nguyên tắc điều trị là dựa vào kháng sinh đồ để chọn kháng sinh. Penixilin vẫn là thuốc được chọn của hầu hết các trường hợp . Nên phối hợp 2 loại thuốc kháng sinh, cho liều cao, kéo dài có tác giả cho rằng phải dùng kháng sinh cho đến khi hình ảnh X quang bị xoá chỉ còn giải mờ nhỏ.

– Điều trị triệu chứng: Hạ sốt, an thần, long đờm, bù nước và điện giải.

– Dẫn lưu ổ áp xe: Chủ yếu bằng dẫn lưu tư thế kết hợp với vỗ rung lồng ngực, ho có hiệu quả. Đôi khi soi phế quản để dẫn lưu ổ áp xe có thể chọc qua thành ngực bằng kim nhỏ để hút mủ dẫn lưu (nếu mủ loãng, ổ mủ kín không thông với phế quản).

6.2. Điều trị ngoại khoa:

– Cắt thùy phổi, cắt cả 1 bên phổi.

– Điều trị ngoại khoa khi áp xe phổi mạn tính, điều trị nội khoa tích cực đúng phương pháp ít nhất 3 tháng không có kết quả.

– Ngày nay có nhiều kháng sinh hiệu nghiệm nên chỉ định phẫu thuật rất hiếm.

7. Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân áp xe phổi:

Chăm sóc bệnh nhân áp xe phổi cũng tương tự như chăm sóc bệnh nhân viêm phổi (Xem lại bài CSBN viêm phổi).

Song cần chú ý thêm những vấn đề sau:

– Thực hiện thuốc kháng sinh phải thật chính xác đúng như y lệnh của thầy thuốc và theo dõi bất kỳ tác dụng phụ nào của thuốc.

– Cho bệnh nhân ăn chế độ ăn tăng đạm, calo cao, giàu vitamin (vì ở bệnh nhân nhiễm khuẩn, quá trình dị hóa của cơ thể tăng cao).

– Giúp bệnh nhân giải quyết những khó khăn ở bệnh viện vì bệnh nhân phải nằm viện lâu.

– Phải vệ sinh răng miệng thường xuyên cho bệnh nhân, súc miệng nước lá thơm vì miệng bệnh nhân rất thối do mủ còn đọng trong phổi đồng thời phải vệ sinh cho bệnh nhân thường xuyên để tránh hơi thối trong buồng bệnh, thường xuyên lau mồ hôi, vệ sinh da cho bệnh nhân.

– Giáo dục sức khoẻ cho bệnh nhân để bệnh nhân biết cách phòng bệnh.

– Thực hiện tốt dẫn lưu tư thế ổ áp xe kết hợp vỗ rung lồng ngực:

* Dẫn lưu tư thế:

– Dẫn lưu tư thế là dùng tư thế đặc biệt sao cho lực hút của trái đất có thể làm long đờm, đờm mủ được dẫn lưu từ các tiểu phế quản bị tổn thương vào phế quản lớn hơn, vào khí quản rồi được thải ra ngoài bằng cách ho và khạc.

– Đặt bệnh nhân ở tư thế nào là tuỳ thuộc vào vị trí của ổ áp xe:

+ ổ áp xe nằm ở thùy trên, dẫn lưu tốt hơn khi nằm đầu cao.

+ ổ áp xe nằm ở thuỳ giữa, thùy dưới, tư thế dẫn lưu tốt hơn khi nằm đầu chúc xuống thấp, bụng gập vào thành giường.

– Trước khi dẫn lưu tư thế điều dưỡng viên phải:

+ Xem hình ảnh X quang phổi để biết vị trí của ổ áp xe.

+ Bảo bệnh nhân mặc quần áo rộng.

+ Bảo bệnh nhân nhịn đói không ăn uống gì.

+ Nghe phổi vùng tổn thương.

+ Đo HA, đếm mạch, nhịp thở, xem bệnh nhân có ho ra máu không.

+ Thở khí dung nước ấm hay thuốc giãn phế quản (nếu có chỉ định).

– Dẫn lưu tư thế cần tiến hành 2 – 4 lần trong ngày vào trước bữa ăn để ngăn ngừa nôn và hít phải thức ăn, ở mỗi tư thế dẫn lưu cần làm cho bệnh nhân thoải mái và giữ ở mỗi tư thế 10 – 15 phút.

– Sau khi dẫn lưu tư thế điều dưỡng cần:

+ Hướng dẫn cho bệnh nhân ho có hiệu quả.

+ Nghe lại phổi vùng dẫn lưu.

+ Ghi lại số lượng đờm, màu sắc, tính chất.

+ Theo dõi xem bệnh nhân có ho ra máu, đau ngực, khó thở tăng lên không?

* Vỗ và rung lồng ngực:

– Vỗ và rung lồng ngực làm tăng thêm long đờm đặc.

– Vỗ được tiến hành như sau:

+ Đặt một khăn mặt bông lên ngực vùng phổi bị tổn thương (để tránh kích thích da khi vỗ).

+ Bàn tay khum hình chén, vỗ một cách nhịp nhàng lên vùng phổi tổn thương sao cho bệnh nhân không đau.

+ Luân phiên vỗ rung lồng ngực 3 – 5 phút cho một tư thế.

– Rung được tiến hành như sau:

+ Điều dưỡng viên áp bàn tay lên vị trí vỗ và rung lồng ngực (làm bàn tay run rẩy). Sau 3 – 4 lần rung bảo bệnh nhân ho có hiệu quả.

+ Khi tiến hành dẫn lưu tư thế kết hợp vỗ và rung lồng ngực điều quan trọng là làm cho bệnh nhân thấy dễ chịu, thoải mái. Khi làm xong thủ thuật đặt bệnh nhân về tư thế thuận lợi.

– Dừng thủ thuật nếu thấy xuất hiện một trong các triệu chứng sau đây: Tăng đau, tăng khó thở, mệt choáng váng, ho ra máu.

– Trị liệu kết thúc khi bệnh nhân thở bình thường, không còn tiết đờm rãi, tiếng thở nghe bình thường và X quang phổi bình thường.

– Hướng dẫn bệnh nhân ho có hiệu quả và thở sâu.

– Giáo dục sức khỏe cho bệnh nhân tại nhà:

+ Chỉ dẫn cho bệnh nhân các yếu tố thuận lợi của áp xe phổi để bệnh nhân tự phòng bệnh.

+ Tại nhà có thể tự dẫn lưu tư thế, tập thở sâu, ho có hiệu quả nếu cần.

* Đánh giá kết quả tốt nếu:

– Các dấu hiệu toàn thân tiến triển tốt, khạc đờm ít dần. Mạch, HA bình thường.

– Hình ảnh X quang cải thiện tốt.

– Các kết quả xét nghiệm khác tốt lên.

– Bệnh nhân tuân thủ chế độ điều trị và chăm sóc.