Nhận định bệnh nhân tim mạch

Nhận định bệnh nhân tim mạch

1. Hỏi bệnh:

Điều dưỡng sử dụng các kỹ năng đặt câu hỏi nhằm khai thác những dấu hiệu và triệu chứng cơ năng của bệnh. Ngoài ra cần hỏi thêm những thông tin khác về người bệnh nhằm khai thác quá trình bệnh tật và những yếu tố nguy cơ của bệnh…

1.1. Triệu chứng cơ năng:

Mỗi người bệnh có thể có những triệu chứng cơ năng khác nhau, song có một số triệu chứng cơ năng thường gặp trong bệnh lý tim mạch như sau:

1.1.1. Đau ngực:

– Thường gặp trong bệnh lý tim mạch

– Các bệnh tim hay gây đau ngực gồm:

+ Bệnh tim thiếu máu cục bộ.

+ Hẹp, hở van động mạch chủ.

+ Viêm màng ngoài tim.

– Tuy nhiên đau ngực còn gặp trong các bệnh phổi, màng phổi… và đôi khi còn do yếu tố tâm lý.

– Nguyên do của đau ngực trong các bệnh tim chủ yếu là do giảm hoặc tắc nghẽn dòng máu tới cơ tim. Cơn đau sẽ hết khi dòng máu đến cơ tim được cải thiện.

– Khi nhận định về đau ngực người điều dưỡng cần phải khai thác một cách tỷ mỉ, cẩn thận (tránh bỏ sót đau ngực do nhồi máu cơ tim) về các đặc điểm sau:

+ Cách khởi phát đau đột ngột hay từ từ …?

+ Vị trí đau ở đâu, có lan không, lan đi đâu…?

+ Thời gian đau kéo dài bao lâu: Giây? phút? giờ?

+ Hoạt động gì làm khởi phát cơn đau: Gắng sức, xúc cảm, ăn no…?

+ Yếu tố nào làm giảm đau? Yếu tố nào làm tăng đau?

+ Nếu cơn đau tái lại thì sau bao lâu, cơn đau sau có giống cơn đau trước hay không?

+ Các triệu trứng kèm theo đau ngực: Khó thở, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn…?

1.1.2. Khó thở:

– Là triệu chứng gặp trong cả bệnh tim và bệnh phổi.

– Khó thở trong bệnh tim có một vài loại như sau:

+ Khó thở khi gắng sức: Khó thở xảy ra cùng với các hoạt động gắng sức như leo cầu thang, hoạt động nặng. Đây là dấu hiệu sớm của suy tim ứ trệ.

+ Khó thở khi nằm: Gặp ở giai đoạn nặng hơn của suy tim. Người bệnh thường phải dùng nhiều gối để kê cao đầu nhằm đỡ khó thở khi nằm (mức độ khó thở có thể đánh giá bằng số chiếc gối người bệnh phải dùng khi nằm). Khó thở mất đi trong chốc lát nếu người bệnh ngồi dậy hoặc đứng lên.

+ Cơn khó thở kịch phát về đêm: Xẩy ra vào ban đêm khi người bệnh đã nằm ngủ được 3 – 4 giờ. Trong tư thế nằm ngủ máu từ các tạng và chi dưới theo hệ thống tĩnh mạch về tim lên phổi, nhưng do tim mất khả năng bù trừ và bơm tim không hiệu quả nên máu ứ ở phổi làm người bệnh đột ngột tỉnh giấc, khó thở, phải ngồi dậy cho đến khi hết khó thở, thường sau khoảng 20 phút cơn khó thở mới hết.

Để tránh được cơn khó thở kiểu này, ngay từ đầu tối khuyên người bệnh nằm ngủ ở tư thế nửa ngồi nhằm hạn chế bớt dòng máu về tim lên phổi.

1.1.3. Mệt:

– Là dấu hiệu gặp trong bệnh tim song cũng gặp trong nhiều bệnh khác.

– Người bệnh cảm thấy chóng mệt và cần một thời gian lâu hơn bình thường để hoàn thành cùng một công việc nào đó mà trước đây không thấy mệt.

– Trong bệnh tim, mệt thường do giảm tưới máu cơ quan tổ chức, do mất ngủ vì đái đêm, vì khó thở khi gắng sức hoặc khó thở kịch phát về đêm.

– Mệt xảy ra sau một hoạt động vừa phải hoặc sau một gắng sức chỉ ra là lưu lượng tim không thỏa đáng, người bệnh cần phải có những quãng nghỉ ngắn khi hoạt động.

1.1.4. Hồi hộp trống ngực:

– Là cảm giác như trống đánh trong lồng ngực hoặc cảm giác tim đập dồn dập trong lồng ngực.

– Đây là triệu chứng thường gặp trong các rối loạn nhịp tim như: Nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát trên thất, ngoại tâm thu…

– Hồi hộp cũng có thể xảy ra sau hoạt động thể lực căng thẳng, kéo dài như bơi, chạy…

– Một vài yếu tố không phải bệnh tim cũng gây ra hồi hộp như: Lo sợ, mệt, mất ngủ, dùng một số chất kích thích như cà phê, thuốc lá, rượu…

1.1.5. Ngất:

– Là sự mất ý thức tạm thời trong một thời gian ngắn đồng thời cũng giảm hoạt động hô hấp và tuần hoàn trong khoảng thời gian đó

– Ngất là do giảm đột ngột dòng máu tới não. Bất cứ bệnh gì mà đột ngột làm giảm lưu lượng tim dẫn đến giảm dòng máu tới não đều có khả năng gây ngất.

– Trong bệnh lý tim mạch ngất thường gặp trong: Rối loạn nhịp thất, cơn Stokes – Adams, các bệnh van tim như hẹp van động mạch chủ, hẹp dưới van động mạch chủ.

– Ngoài ra ở người lớn tuổi, ngất còn có thể do tăng nhậy cảm với những kích thích ở vùng xoang động mạch cảnh.

1.1.6. Tăng cân đột ngột:

– Tăng cân một cách đột ngột là do tích lũy quá nhiều dịch trong khoảng gian bào mà ta hiểu là phù.

– Cân bệnh nhân hàng ngày có thể phát hiện được dấu hiệu tăng cân
(bình thường cân nặng giao động khoảng dưới 1kg/ngày).

– Tăng cân và phù ngoại vi là hai dấu hiệu chỉ điểm của suy tim phải.

– Ngoài ra, tăng cân và phù còn do giữ muối và nước trong tổn thương thận hay tắc nghẽn tĩnh mạch gây phù khu trú ở vùng tĩnh mạch bị tắc.

1.1.7. Đau chi:

– Đau chi trong bệnh tim mạch gặp trong hai bệnh: Thiếu máu cục bộ chi do vữa xơ động mạch hoặc suy tĩnh mạch của hệ thống mạch máu ngoại biên.

– Triệu chứng đau chi do thiếu máu cục bộ chi thường được người bệnh kể lại là có cảm giác đau khi đi lại và hoạt động, đau mất đi khi nghỉ ngơi, không đi lại, không hoạt động (cơn đau cách hồi).

– Đau hai chân do đứng hoặc ngồi quá lâu, thường là do suy tĩnh mạch, suy van tĩnh mạch hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch.

1.2. Khai thác các thông tin khác về người bệnh:

Việc khai thác có thể trực tiếp từ người bệnh và / hoặc từ người thân của họ.

Nhằm thu được những thông tin về:

1.2.1. Bệnh sử: Những bệnh tật đã mắc, quá trình theo dõi và điều trị…

1.2.2. Các yếu tố nguy cơ: Những yếu tố dễ làm cho bệnh phát triển, những yếu tố làm nặng thêm bệnh đã mắc…

Ngoài ra cần khai thác cả những chi tiết cá nhân có ảnh hưởng đến quá trình chăm sóc và phòng bệnh như: Trình độ học vấn, hoàn cảnh kinh tế, môi trường sống và làm việc, văn hóa tín ngưỡng, sự quan tâm của gia đình và thân nhân người bệnh…

2. Nhận định thực thể:

Điều dưỡng dựa vào các kỹ năng thăm khám như quan sát, sờ nắn, gõ và nghe.

Nhằm phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng khách quan (thực thể). Gồm:

2.1. Khám toàn trạng:

* Thể trạng và ý thức chung:

– Quan sát hình dáng, sắc da và niêm mạc, ý thức chung, tình trạng mệt, tư thế và đáp ứng ngôn ngữ của người bệnh.

– Chẳng hạn ở bệnh nhân suy tim mạn có thể thấy: Thể trạng gầy, vẻ mệt nhọc, tím môi và đầu chi hoặc toàn thân, phù 2 chân hoặc toàn thân.

– Nếu bệnh nhân có giảm lưu lượng tim nhiều làm giảm dòng máu não người bệnh có thể lú lẫn, mất trí nhớ và đáp ứng nói chậm chạp.

* Khám da và niêm mạc:

– Nhận định về màu sắc, độ chun giãn, nhiệt độ và độ ẩm của da và niêm mạc.

– Vùng tốt nhất để nhận định là da mặt, lòng bàn tay, môi và lưỡi.

– Bình thường khi cung cấp máu được thỏa đáng da có màu hồng, sờ ấm.

– Nếu giảm cung cấp máu thì da xanh, lạnh và ẩm.

– Trong bệnh lý tim mạch tím da là một dấu hiệu cần chú ý và có hai loại tím:

+ Tím trung tâm: Do giảm oxy trong máu động mạch, quan sát thấy môi và lưỡi tím, da ấm. Tím trung tâm xảy ra khi chức năng phổi giảm hoặc trong bệnh tim bẩm sinh có Shunt phải ( trái.

+ Tím ngoại biên: Do dòng máu đến mạch máu ngoại biên giảm, co mạch ngoại biên, da trên thân tím, lạnh và ẩm. Tím ngoại biên gặp trong tình trạng sốc giảm thể tích, giảm lưu lượng tim trong suy tim ứ trệ, bệnh mạch máu ngoại vi.

* Khám các chi:

Nhận định chi tiết cả hai bên về:

– Sự thay đổi màu sắc.

– Sự thay đổi tình trạng mạch máu.

– Móng tay khum, ngón tay dùi trống là dấu hiệu đặc trưng trong các bệnh tim phổi mạn, tim bẩm sinh và bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD).

– Tình trạng phù chi.

– Độ chun giãn da: Mất nước và tuổi cao làm giảm độ chun giãn da.

– Vận động chi: Những tai biến mạch máu não thường gây liệt chi, yếu cơ, đau và rụng lông do thiếu nuôi dưỡng.

* Đo huyết áp động mạch chi:

– Bình thường: HA tâm thu : 90 – 140 mmHg

HA tâm trương : 50 – 90 mmHg

– Khi tăng huyết áp > 140/90 mmHg: Gây tăng gánh nặng cho tim trái.

– Khi giảm huyết áp < 90/50mmHg: Cung cấp máu không thỏa đáng, thiếu dinh dưỡng tổ chức.

– Hạ huyết áp khi đứng: Thường biểu hiện bằng chóng mặt khi chuyển từ tư thế nằm ngửa sang ngồi hoặc đứng dậy. Nguyên nhân có thể là:

+ Mất nước ngoài tế bào do dùng thuốc lợi tiểu.

+ Giảm trương lực mạch máu.

+ Suy hệ thần kinh tự động điều hoà huyết áp (bình thường khi HA giảm, tim sẽ tăng tần số bóp làm HA tăng, trong trường hợp này mặc dù tần số tim tăng nhưng HA không tăng lên được ).

Hạ HA khi đứng được xác định khi:

+ HA tâm thu giảm đi 10 – 15 mmHg. HA tâm trương giảm đi 10 mmHg.

+ Tần số tim tăng thêm 10 – 20 %.

– Huyết áp hiệu số: (chênh lệch huyết áp)

+ Bình thường huyết áp hiệu số bằng HA tâm thu – HA tâm trương và thường trong khoảng 30 đến 40 mmHg.

+ HA hiệu số tăng trong:

. Tim đập chậm.

. Hở van động mạch chủ.

. Vữa xơ động mạch.

. Tăng huyết áp theo tuổi.

+ HA hiệu số giảm trong:

. Sốc tim.

. Sốc giảm thể tích.

. Suy tim.

. Tràn dịch màng tim gây ép tim.

. Hẹp van hai lá.

2.2. Khám tim mạch:

2.2.1. Khám mạch máu:

* Khám tĩnh mạch:

– Gồm quan sát tĩnh mạch cổ và đo áp lực tĩnh mạch trung tâm:

+ Tĩnh mạch cổ nổi và ALTMTT tăng > 10 cm H2O gặp trong: Suy tim phải, hở hoặc hẹp van 3 lá, tăng áp lực động mạch phổi, tràn dịch màng tim, viêm màng ngoài tim co thắt.

+ ALTMTT giảm gặp trong: các trường hợp giảm thể tích tuần hoàn.

– Dấu hiệu phản hồi gan – tĩnh mạch cổ: Để bệnh nhân nằm đầu cao chếch một góc 450, dùng bàn tay ép vào vùng mạng sườn phải bệnh nhân trong khoảng 30 – 40 giây. Dấu hiệu dương tính là khi ta ép vào vùng gan, tĩnh mạch cổ dãn to ra và chậm mất đi khi ta bỏ tay không ép. Gặp trong suy tim phải.

* Khám động mạch ngoại biên:

Gồm tất cả các động mạch ngoại vi: Động mạch thái dương, động mạch cảnh, động mạch dưới đòn, động mạch cánh tay, động mạch quay, động mạch đùi, động mạch khoeo, động mạch chày trước, động mạch chày sau. Phải nhận định đầy đủ và so sánh hai bên (riêng động mạch cảnh không nên khám cùng một lúc cả hai bên) về các vấn đề sau:

– Có mạch đập hay không ?

– Biên độ nảy mạnh hay yếu ?

– Tần số bao nhiêu lần / phút?

– Nhịp đều hay không đều?

– Thành mạch cứng hay mềm?

2.2.2. Khám tim:

– Nhìn: Lồng ngực trái có thể biến dạng, nhô cao trong trường hợp bệnh tim từ nhỏ. Mỏm tim đập thường ở KLS 5 đường giữa đòn trái, khi tim trái to ra mỏm tim đập ở thấp và ngoài đường giữa đòn trái. Mỏm tim đập mạnh trong hở van động mạch chủ.

– Sờ: Xác định vị trí mỏm tim đập, nếu tim to mỏm tim cũng thay đổi vị trí. Xác định rung miu nếu có thì ở thì nào, tâm thu hay tâm trương?

– Gõ: Xác định diện đục của tim. Nếu tim to diện đục của tim sẽ lớn hơn bình thường.

– Nghe tim:

+ Đếm tần số?

+ Nhịp đều hay không đều?

+ Tiếng tim: ( T1,T2 ) cường độ mạnh hay yếu? Tiếng tim bất thường?

Tiếng ngựa phi trong suy tim cấp? Tiếng cọ màng tim trong viêm màng ngoài tim?

+ Các âm thổi: hay gặp trong các bệnh van tim, tim bẩm sinh có lỗ thông. Cần xác định là thổi tâm thu hay thổi tâm trương? vị trí? cường độ? hướng lan?

2.3. Khám phổi:

– Quan sát hình thể lồng ngực:

+ Bình thường cân đối hai bên, chiều ngang/trước sau = 2/1.

+ Lồng ngực có thể biến dạng, đường kính ngang = đường kính trước sau (lồng ngực hình thùng) trong bệnh khí phế thũng, tim phổi mạn…

– Di động lồng ngực (biên độ thở): Có thể thở nông hoặc rối loạn kiểu thở.

– Đếm tần số thở: Bình thường từ 12 đến 24 1ần/phút (16 đến 20 lần/ phút).

+ Trường hợp thở nhanh trên 24 lần/phút, biên độ thở nông, có sự co kéo các cơ hô hấp phụ như hõm ức, hạ đòn, khoang liên sườn là dấu hiệu sớm của suy tim ứ trệ.

+ Trường hợp bệnh nhân khó thở đột ngột không giải thích được có thể là do nghẽn mạch phổi hay nhồi máu phổi.

+ Thở nông còn có thể do đau trong viêm màng ngoài tim, viêm màng phổi.

+ Thở Cheyne Stokes thường thấy ở bệnh nhân có tuổi bị suy tim, nhiễm toan chuyển hóa hoặc ở bệnh nhân thiếu máu nặng.

– Đờm : Số lượng? Màu sắc? Tính chất?

– Nghe phổi: Có thể thấy ran ẩm do tích dịch phế nang trong suy tim trái, phù phổi cấp, suy tim ứ trệ. Ran rít, ran ngáy do chuyển động của luồng khí qua phế quản bị hẹp có thể thấy trong suy tim ứ trệ lâu ngày, cơn hen tim.

2.4. Khám các cơ quan khác:

Tham khảo các bài thăm khám lâm sàng ở các chương.

Tuy nhiên cần chú ý những vấn đề liên quan đến bệnh lý tim mạch như:

– Lượng nước tiểu/24h (trong khám hệ tiết niệu).

– Đặc điểm của gan to do ứ huyết (trong khám bụng).

– Những bất thường ở các giác quan…

#BLUECARE_PARTER-ỨNG DỤNG NHẬN LỊCH #CHĂM_SÓC_BỆNH_NHÂN_tại_nhà dành cho #ĐIỀU_DƯỠNG_VIÊN

CÁC BÀI XEM THÊM:

Bài giảng: định lượng ACTH máu

Bài giảng: ý nghĩa của xét nghiệm công thức máu

Phục hồi chức năng đối với trẻ bại não

Tổng hợp 7 bài tập vật lý trị liệu tại nhà phổ biến và đơn giản nhất

Cách sử dụng glucocorticoid trong điều trị một số bệnh dị ứng tự miễn

Điều trị miễn dịch đặc hiệu bệnh dị ứng