1. Đại cương về sự dẫn truyền qua synape
Khi neurone bị kích thích, tế bào khử cực, xung động được dẫn truyền theo sợi trục đến mút tận cùng, tại đây xung động tạo nên một kích thích mới làm cho các túi chứa Acétylcholin chuyển động Brown va vào nhau vỡ ra giải phóng Acétylcholin, Acétylcholin đi qua khe synape đến tiếp xúc với récepteur của màng sau synape (màng tế bào cơ…), gây khử cực tại đây, và gây co cơ.
Ở khe synape, sau khi gây khử cực ở màng sau synape, Acétylcholin bị Acétylcholinestérase phân hủy thành Acétate và cholin mất tác dụng, kết thúc quá trình khử cực.
2. Cơ chế tác dụng của thuốc trừ sâu gốc phospho hữu cơ
2.1. Cơ chế gián tiếp
Thuốc trừ sâu gốc phospho hữu cơ vào cơ thể phối hợp với acetylcholinestérase thành một phức thể bền, tốc độ phân li xem như bằng không. Do đó acetylcholinestérase mất hẳn tác dụng thủy phân Acetylcholine.
Acetylcholinestérase bị bất hoạt hóa, chỉ được bù lại do sự tân tạo Acetylcholinestérase, sự tái tạo này xảy ra rất chậm sau nhiều ngày, có thể hàng tuần, thậm chí hàng tháng.
TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ
1. Thời gian tiềm tàng: thay đổi tùy theo nhiều yếu tố.
1.1. Đường xâm nhập: từ nhanh đến chậm: hô hấp, tiêu hóa, da.
1.2. Độ trầm trọng của sự nhiễm độc:
– càng nặng thì thời gian tiềm tàng càng ngắn. Ví dụ ngộ độc trung bình thì các triệu chứng lâm sàng thường xuất hiện sau 1 giờ, nhưng những trường hợp nặng thì ngắn hơn chỉ sau 15- 30 phút và trong trường hợp rất nặng nhiều lúc chỉ 30 phút đến 1 giờ bệnh nhân đã chết.
1.3. Thể trạng bệnh nhân:
– càng nhỏ tuổi thời gian tiềm tàng càng ngắn (vì nồng độ AchE kém). Người già triệu chứng ngộ độc càng nặng hơn.
1.4. Yếu tố nhiễm mạn:
– Người đã bị ngộ độc nhẹ tiềm tàng trước đó cũng bị trúng độc nhanh hơn. Người đã bị ngộ độc mạn tính, dấu nhiểm độc nhanh và nặng hơn nếu có nhiễm cấp.
1.5. Bụng đói, uống rượu:
– cũng làm trúng độc bằng đường tiêu hóa xảy ra nhanh hơn.
1.6..Phối hợp nhiều đường nhiễm độc:
– làm ngắn thời gian tiềm tàng.
2. Thứ tự xuất hiện các dấu chứng
Dấu chứng dạng Muscarine xuất hiện trước tiên. Dấu chứng dạng Nicotine và thần kinh trung ương thường khó phân tách hơn, xuất hiện chậm hơn. Nhưng nếu trúng độc trầm trọng thì cả 3 loại dấu chứng xuất hiện đồng thời.
3. Các dấu chứng trên các cơ quan
3.1. Mắt:
– Có dấu Muscarine rõ nhất, sung huyết kết mạc, teo đồng tử có thể rất mạnh bằng đầu kim găm, nhưng ánh sáng, hổn loạn điều tiết, giảm áp lực nội nhãn. Dấu teo đồng tử là dấu vẫn còn đáp ứng với Muscarine rất nhạy nên có thể là một trong những dấu để đánh giá độ trầm trọng lúc ban đầu, trừ trường hợp mắt bị tác dụng trực tiếp của trừ sâu do thuốc bắn trực tiếp vào mắt thì dấu này sớm và nặng nhưng có thể dấu nhiểm độc toàn thân không nặng.
3.2. Da:
– Cũng là nơi biểu hiện dấu dạng Muscarine rõ, sung huyết, chảy mồ hôi.
3.3. Tiêu hóa:
– Dấu chứng dạng Muscarine. Tiết nước bọt rất nhiều, tăng tiết dịch tiêu hóa nhất là dịch dạ dày, tăng nhu động, co thắt trơn tiêu hóa gây đau quặn bụng, khó nuốt, buồn nôn, nôn. Nếu trúng độc trầm trọng có ảnh hưởng đến thần kinh trung ương thì có dấu đại tiện vô ý thức.
3.4. Dấu hô hấp:
– Biểu hiện 3 loại tác dụng: Muscarine, Nicotine, thần kinh trung ương.
Tác dụng muscarine làm tăng tiết dịch phế quản gây ho, tăng tiết đàm giãi, bít phế quản gây khó thở, nghe ran nổ ướt to nhỏ hạt, đồng thời làm co thắt cơ trơn phế quản gây khó thở thêm.
Tác dụng Nicotine giai đoạn làm liệt sẽ làm liệt cơ hô hấp gây suy hô hấp nặng. Tác dụng này cũng làm nhũn lưỡi gây tụt lưỡi làm bít đường hô hấp.
Tác dụng thần kinh trung ương giai đoạn liệt sẽ làm liệt trung tâm hô hấp, tăng các tác dụng nói trên.
Suy hô hấp cấp, đó là biểu hiện tất nhiên của trúng độc nặng, là nguyên tử vong chính.
3.5. Dấu tuần hoàn:
– cũng biểu hiện phối hợp 3 loại tác dụng.
Tác dụng Muscarine làm mạch chậm, huyết áp hạ.
Tác dụng Nicotine và thần kinh trung ương: gây cường trực giao cảm và kích thích các trung tâm điều hòa tim mạch, ít nhất là trong giai đoạn kích thích đưa đến mạch nhanh, huyết áp cao. Trong giai đoạn liệt của tác dụng Nicotine, thần kinh trung ương, các dấu chứng có thể ngược chiều trở lại đó là trụy tim mạch.
3.6. Dấu cơ vân:
– biểu hiện tác dụng Nicotine và thần kinh trung ương.
– Giai đoạn kích thích
Rung cơ, thật sự là rung các thớ cơ là một dấu chứmg quan trọng cho biết trúng độc khá trầm trọng, cần tìm kỹ để phát hiện nhất là cơ ngực,bụng, cánh tay, vai và đùi. Cần phân biệt với rung cơ vì lạnh.
– Giai đoạn liệt cơ: yếu cơ rồi đến liệt cơ, quan trọng nhất là cơ hô hấp làm ngừng thở.
Nếu trúng độc kéo dài, làm tấm vận động bị thoái hóa thì liệt cơ sẽ kéo dài rất lâu.
3.7. Dấu thần kinh trung ương: biểu hiện do cả 3 loại tác dụng
– Muscarine và Nicotine gây thiếu khí não, và tác dụng thần kinh trung ương trực tiếp của phospho hữu cơ.
– Trong giai đoạn đầu là kích thích, bất an, co giật.
– Trong giai đoạn cuối, giảm phản xạ gân xương, rồi mất phản xạ, hôn mê, liệt các trung tâm thần kinh sinh thực.
– Sốt có thể dấu chứng nhiểm độc thần kinh trung ương của phospho hữu cơ.
TIẾN TRIỂN KHI NGỘ ĐỘC CẤP PHOSPHO HỮU CƠ
Không điều trị
Có thể tự lành nếu trúng độc nhẹ. Nhưng nếu là trúng độc khá nặng thì các dấu chứng sẽ tăng dần đưa đến hôn mê, suy hô hấp và chết.
2. Có điều trị đúng mức
Các dấu Muscarine giảm và biến mất trước, sau đó hai dấu chứng Nicotine và thần kinh trung ương cũng thuyên giảm dần. Nhưng nếu trúng độc quá trầm trọng hay điều trị chậm, thì ban đầu các dấu chứng Muscarine giảm, bệnh nhân có thể tỉnh lại, nhưng sau đó các dấu Nicotine và thần kinh trung ương ngày càng nặng và đưa đến suy hô hấp và tử vong.
Nguyên nhân tử vong chính là suy hô hấp trong hầu hết các trường hợp.
CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CẤP THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ
1. Chẩn đoán xác định
Căn cứ vào hỏi bệnh, hỏi thân nhân bệnh nhân nhất là dựa vào mùi hôi đặc biệt của thuốc trừ sâu trong hơi thở, trong chất mửa, trên áo quần, da bệnh nhân, dựa vào các dấu chứng lâm sàng đặc hiệu, nhất là dấu Muscarine có phối hợp hay không với dấu Nicotine và thần kinh trung ương.
Cận lâm sàng cần cho những trường hợp nhẹ, không rõ loại ngộ độc bằng cách định lượng butyrocholinestérase trong huyết tương hay Acetylcholinestérase trong hồng huyết cầu. Hai tỉ lệ này giảm. Thật ra, sự giảm hai tỉ lệ này không phản ánh trung thực, mà tỷ Acetylcholinestérase trong các mô là tỷ quyết định độ trầm trọng của sự trúng độc: Tỉ cholinesterase giảm < 30% là ngộ độc nhẹ, 50% là ngộ độc vừa, giảm > 70% là nặng.
2. Chẩn đoán độ trầm trọng: Căn cứ vào hỏi bệnh:
– Thể trạng bệnh nhân.
– Đường nhiễm độc. Nhất là đường uống và bụng đói.
– Lượng thuốc đã xâm nhập cơ thể.
– Điều kiện trúng độc (tự độc, hay ngộ độc).
– Thời gian từ lúc nhiễm độc đến lúc được loại bỏ thuốc ra khỏi cơ thể (súc dạ dày) và được điều trị đúng mức.
– Điều trị tuyến dưới tốt hay không.
Nói tóm lại, tất cả những điều kiện nào làm cho lượng thuốc ngấm vào cơ thể càng lớn, điều trị đúng mức càng chậm, càng làm độ trầm trọng tăng thêm.
Chẩn đoán độ trầm trọng còn căn cứ vào dấu lâm sàng, các dấu Nicotine và thần kinh trung ương nặng thì độ trầm trọng càng cao.
Sự giảm tỷ butyrocholinesterase và Acetylcholinesterase không phản ánh hoàn toàn trung thực độ trầm trọng.
Trong thực tế, hỏi bệnh nhân và khám lâm sàng kỹ có thể ước tính độ trầm trọng khá đúng đắn.
2.1. Nhẹ: dấu Muscarine nhẹ hay đơn thuần.
2.2. Vừa: dấu Muscarine nặng + dấu Nicotin và dấu TK trung ương vừa.
2.3. Nặng: dấu Nicotin và thần kinh trung ương nặng, dấu muscarine có thể có hay không.
Hoặc dấu trúng độc vừa + yếu tố nặng do hỏi bệnh.
3. Chẩn đoán phân biệt
3.1. Ngộ độc DDT (Dichloro-Diphényl-Trichloetan): Là chất dẩn xuất của clorobenzen, không thấm qua da chỉ thấm qua niêm mạc tiêu hóa. Triệu chứng ngộ độc là gây rối loạn tiêu hóa, xuất hiện 1-6 giờ sau như nôn mữa, ỉa chảy, đau bụng. Tác dụng trên hệ thần kinh, gây nhức đầu, dị cảm, run, co giật, cường độ co giật tùy thuộc vào nồng độ DDT trong não. Dấu từ nhẹ đến nặng là rung cơ, tăng phản xạ, co cứng toàn thân, co giật, suy hô hấp, ngừng thở, ngừng tim và chết.
3.2. Ngộ độc 666: Là dẫn xuất của Cyclo hexan,cũng gây các triệu chứng nhiểm độc giống như DDT, nhưng thời gian tiềm tàng ngắn hơn.
3.3. Ngộ độc Carbamate: Lâm sàng giống ngộ độc phosphore hữu cơ. Cơ chế cũng giống. Điều trị bằng Atropin, nhưng không dùng PAM vì làm nặng thêm tình trạng ngộ độc.
ĐIỀU TRỊ KHI BỊ NGỘ ĐỘC CẤP THUỐC TRỪ SÂU PHOSPHO HỮU CƠ
1. Nguyên tắc điều trị
– Xác định độc chất: để xác định có phải là Phospho hữu cơ hay không cần dựa vào hỏi bệnh nhân, người nhà hoặc người chung quanh; đây là loại thuốc diệt sâu bọ khác với các loại thuốc khác thường dụng hiện nay là thuốc diệt nấm và thuốc diệt cỏ. Tên thuốc thường dựa vào bảng danh mục các thuốc phospho hữu cơ thường bày bán trên thị trường. Màu sắc, mùi vị và cấu tạo của thuốc: Thường trình bày dưới dạng lỏng, có màu trắng nhất là khi hoà với nước có màu trắng đục như sửa và có mùi nồng nặc rất đặc biệt, khác với mùi của các loại thuốc sát trùng khác.
– Giới hạn lượng chất độc hấp thu vào cơ thể và loại bỏ chất độc ra khỏi cơ thể.
– Trung hòa tác dụng của thuốc độc đã được hấp thu.
– Phóng thích Acetylcholinesterase khỏi phức thể Acetylcholinesterase-Phosphore hữu cơ.
– Điều trị triệu chứng nhiều lúc rất quan trọng và có thể cứu sống bệnh nhân như động kinh, tụt huyết áp, ngừng thở bằng thở máy.
2. Điều trị cụ thể
2.1. Loại bỏ chất độc: tùy theo đường ngộ độc
– Tẩy sạch thuốc khỏi da và niêm mạc: cởi bỏ quần áo dính thuốc, lau sạch thuốc ở da, rửa da thật sạch bằng xà phòng, hay tốt hơn nước có pha bằng Bicarbonate hay Hypochloride.
– Nếu thuốc dính vào mắt thì rửa mắt thật sạch.
– Nếu trúng độc bằng đường hô hấp thì lập tức đưa bênh nhân ra khỏi vùng ngộ độc, đặc bệnh nhân vào khu vực thoáng mát, tăng thông khí phổi để loại bỏ thuốc qua đường hô hấp.
trung tâm thần kinh nên cải thiện được hôn mê, co giật và khó thở, nhưng trong những trường hợp rất nặng, thì sự cải thiện chỉ nhất thời. Bệnh nhân sau đó bị liệt hô hấp và Atropine hoàn toàn vô hiệu đối với sự liệt tấm vận động.
Đối với những trường hợp trúng độc vừa hay nặng, khi sử dụng Atropine liều cao, cần theo dõi bệnh nhân thật sát để điều chỉnh liều lượng, để phát hiện dấu chứng báo hiệu tăng độ trầm trọng trở lại, khi giảm liều Atropine. Theo dõi sát sẽ phát hiện sự tái xuất hiện các dấu chứng trúng độc.
Trúng độc Atropine
+ Trúng độc nhẹ: khô miệng, môi, họng, gây khó nuốt, cảm giác nóng chủ quan, mặt phừng đỏ, tim nhanh, khó tiểu, giãn động tử, làm nhìn gần khó.
+ Trúng độc vừa: các dấu chứng trên tăng nhiều đặc biệt nhiệt độ ngoại biên tăng cao, buồn ngủ nhiều, bón, bí tiểu, chóng mặt, bất an, nói nhiều.
+ Trúng độc nặng: ngoài những dấu chứng trên, dấu chứng thần kinh trung ương nặng, rõ hơn với sốt cao, mất định hướng, ảo giác dấu chứng tâm thần, quá kích thích, nói sảng chạy bậy.
– Nguyên tắc giảm liều Atropine: Cần giảm liều từ từ và theo dõi sát các dấu Muscarine tái phát hoặc xuất hiện dấu Nicotine nặng; do đó cần giảm theo kiều bậc thang nhỏ và cần giảm liều trước khi giảm lần tiêm Atropine.
2.3. Pralidoxime (P2AM = Pyridine 2 – Aldoxine Methiodide)
– Cơ chế tác dụng: Pralidoxime có đặc tính tác dụng với phức thể AchE – PHC để kết hợp với phospho hữu cơ giúp giải phóng AchE tự do tái hoạt động. Nhưng oximes cần được dùng sớm thì mới hiệu quả. Tác dụng oximes rõ nhất trên tấm vận động.
– Tốc độü tác dụng: Tiêm tĩnh mạch, P2AM có tác dụng rất nhanh, yếu cơ và rung cơ giảm chỉ sau 5-30 giây, tối đa sau 5-10 phút.
– Thời gian và liều lượng dùng: P2AM được tiêm trước 36 giờ. Tiêm tĩnh mạch 1000-2000mg chậm (500mg/phút) có thể lặp lại nhiều lần. Tuy nhiên trong trường hợp trúng độc nặng và có nguồn phospho tích luỹ lâu trong cơ thể như trong trường hợp trúng độc qua đường tiêu hoá được súc rửa chậm thì có thể dùng PAM liều cao và kéo dài đến 5-7 ngày.
Trong trường hợp trúng độc vừa thì liều PAM là 2 đến 4 gam/ ngày bằng đường tỉnh mạch chia làm 4 lần. Trong trường hợp trúng độc nặng và có nguồn tích luỹ thì dùng liều cao phối hợp tiêm và chuyền qua đường tỉnh mạch để duy trì liều cao của PAM trong máu, liều thường dùng là 6 đến 8 gam/ ngày và kéo dài hàng tuần.
– Đáp ứng với P2AM: dấu chứng thuộc tấm vận động đáp ứng tốt nhất.
2.4. Hỗ trợ hô hấp
– Khai thông đường hô hấp: hút đờm giải khí có dấu suy hô hấp dù nhẹ, nếu ít đáp ứng điều trị thì nên đặt ống nội khí quản.
– Thở Oxy: khi có suy hô hấp cung lượng cao 8-10L/phút hay 3-4L/phút tùy theo độ trầm trọng (nếu có suy hô hấp mạn thì thở oxy cung lượng thấp 1-3L/phút.)
– Hô hấp nhân tạo: là phương tiện điều trị cần thiết trong những trường hợp nặng, đáp ứng không hoàn toàn với điều trị, suy hô hấp cấp. Hô hấp nhân tạo cần được kéo dài
trung tâm thần kinh nên cải thiện được hôn mê, co giật và khó thở, nhưng trong những trường hợp rất nặng, thì sự cải thiện chỉ nhất thời. Bệnh nhân sau đó bị liệt hô hấp và Atropine hoàn toàn vô hiệu đối với sự liệt tấm vận động.
Đối với những trường hợp trúng độc vừa hay nặng, khi sử dụng Atropine liều cao, cần theo dõi bệnh nhân thật sát để điều chỉnh liều lượng, để phát hiện dấu chứng báo hiệu tăng độ trầm trọng trở lại, khi giảm liều Atropine. Theo dõi sát sẽ phát hiện sự tái xuất hiện các dấu chứng trúng độc.
Trúng độc Atropine
+ Trúng độc nhẹ: khô miệng, môi, họng, gây khó nuốt, cảm giác nóng chủ quan, mặt phừng đỏ, tim nhanh, khó tiểu, giãn động tử, làm nhìn gần khó.
+ Trúng độc vừa: các dấu chứng trên tăng nhiều đặc biệt nhiệt độ ngoại biên tăng cao, buồn ngủ nhiều, bón, bí tiểu, chóng mặt, bất an, nói nhiều.
+ Trúng độc nặng: ngoài những dấu chứng trên, dấu chứng thần kinh trung ương nặng, rõ hơn với sốt cao, mất định hướng, ảo giác dấu chứng tâm thần, quá kích thích, nói sảng chạy bậy.
– Nguyên tắc giảm liều Atropine: Cần giảm liều từ từ và theo dõi sát các dấu Muscarine tái phát hoặc xuất hiện dấu Nicotine nặng; do đó cần giảm theo kiều bậc thang nhỏ và cần giảm liều trước khi giảm lần tiêm Atropine.
2.3. Pralidoxime (P2AM = Pyridine 2 – Aldoxine Methiodide)
– Cơ chế tác dụng: Pralidoxime có đặc tính tác dụng với phức thể AchE – PHC để kết hợp với phospho hữu cơ giúp giải phóng AchE tự do tái hoạt động. Nhưng oximes cần được dùng sớm thì mới hiệu quả. Tác dụng oximes rõ nhất trên tấm vận động.
– Tốc độü tác dụng: Tiêm tĩnh mạch, P2AM có tác dụng rất nhanh, yếu cơ và rung cơ giảm chỉ sau 5-30 giây, tối đa sau 5-10 phút.
– Thời gian và liều lượng dùng: P2AM được tiêm trước 36 giờ. Tiêm tĩnh mạch 1000-2000mg chậm (500mg/phút) có thể lặp lại nhiều lần. Tuy nhiên trong trường hợp trúng độc nặng và có nguồn phospho tích luỹ lâu trong cơ thể như trong trường hợp trúng độc qua đường tiêu hoá được súc rửa chậm thì có thể dùng PAM liều cao và kéo dài đến 5-7 ngày.
– Trong trường hợp trúng độc vừa thì liều PAM là 2 đến 4 gam/ ngày bằng đường tỉnh mạch chia làm 4 lần. Trong trường hợp trúng độc nặng và có nguồn tích luỹ thì dùng liều cao phối hợp tiêm và chuyền qua đường tỉnh mạch để duy trì liều cao của PAM trong máu, liều thường dùng là 6 đến 8 gam/ ngày và kéo dài hàng tuần.
– Đáp ứng với P2AM: dấu chứng thuộc tấm vận động đáp ứng tốt nhất.
2.4. Hỗ trợ hô hấp
– Khai thông đường hô hấp: hút đờm giải khí có dấu suy hô hấp dù nhẹ, nếu ít đáp ứng điều trị thì nên đặt ống nội khí quản.
– Thở Oxy: khi có suy hô hấp cung lượng cao 8-10L/phút hay 3-4L/phút tùy theo độ trầm trọng (nếu có suy hô hấp mạn thì thở oxy cung lượng thấp 1-3L/phút.)
– Hô hấp nhân tạo: là phương tiện điều trị cần thiết trong những trường hợp nặng, đáp ứng không hoàn toàn với điều trị, suy hô hấp cấp. Hô hấp nhân tạo cần được kéo dài.
Cấp cứu tim mạch: tràn dịch màng ngoài tim có ép tim cấp
Trả lời