Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân ngừa loét
ĐẠI CƯƠNG VỀ KẾ HOẠCH CHĂM SÓC BỆNH NHÂN NGỪA LOÉT
Da phủ bên ngoài cơ thể. Nó là cơ quan lớn nhất của cơ thể có chức năng bảo vệ, cảm giác, và điều hoà. Sự phá vỡ tình trạng nguyên vẹn của da có thể gây trở ngại những chức năng quan trọng này.
Dù nguyên nhân gây ra vết thương là gì đi nữa thì cơ thể đều đáp ứng với bất cứ tổn thương nào bằng một quá trình phục hồi phức tạp gọi là quá trình lành vết thương
LOÉT TÌ
Loét tì, đôi khi được gọi là loét tư thế nằm, gây ra khi lưu lượng máu mao mạch đến da và mô dưới da bị trở ngại. Những vết loét này ban đầu là do áp lực phân phối không bằng nhau trên những vùng bị đè. Do lưu lượng máu giảm, việc cung cấp chất dinh dưỡng và oxy cho da và các mô bên dưới bị suy yếu. Các tế bào bị chết, phân hủy và hình thành vết loét.
Vết loét có thể ở trên bề mặt, ở lớp biểu bì hay lớp bì, có thể sâu ở các lớp mô dưới da; chúng được phân loại dựa theo giai đoạn phát triển.
Loét tì thường phát triển phổ biến nhất trên các vùng da bị đè, nơi mà trọng lượng cơ thể được phân phối trên một vùng nhỏ chêm lót không đầy đủ. Tuỳ theo tư thế của người bệnh khi nằm hay ngồi mà có vị trí đè khác nhau. Khi nằm ngửa, điểm tì lớn nhất là phía sau của xương sọ, khuỷu tay, xương cùng, xương cụt, và gót chân. Khi ngồi, điểm tì lớn nhất là ụ ngồi, và xương cùng. Loét tì phát triển nhiều nhất là ở vùng xương cùng, cụt.
Sự tạo thành loét tì thường do áp lực đè tăng và sự chịu đựng giảm:
Tình trạng khả năng vận động bị giảm, hoạt động bị giảm, cảm giác bị giảm làm tăng tình trạng loét tì.
Các yếu tố ngoại lai làm giảm sức chịu đựng của mô và làm tăng sự phát triển loét tì: sự ẩm ướt, sự cọ xát, và lực đè ép.
Các yếu tố góp phần khác là tình trạng thiếu dinh dưỡng, tuổi tác, áp lực ở các tiểu động mạch thấp.
CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ LÀM PHÁT TRIỂN TÌNH TRẠNG LOÉT TÌ/Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân ngừa loét
Áp lực
Khi được phân bố không đều, áp lực có thể trở nên lớn hơn áp lực bình thường ở mao mạch (32 mmHg). áp lực càng lớn, và thời gian càng lâu thì tình trạng loét tì sẽ càng tiến triển. Bất kì vật cứng (như giường, ghế) đều tạo áp lực lên da. Khi người bệnh nằm hay ngồi, trọng lực tăng lên trên các vùng xương nhô ra.
Bình thường, một người dịch chuyển trọng lượng cơ thể một cách vô ý thức để ngăn ngừa sự tắc nghẽn của mao mạch do áp lực bị tăng. Mọi người đều bị tê hay cảm giác bị châm chích ở một vùng mà lưu lượng máu đến bị ngăn cản do tì.
Tuy nhiên, những người mà không có cảm giác, sự đè nén bị tăng, hay không thể tự xoay trở (người bệnh liệt nửa người hay hôn mê) có nguy cơ cao dẫn đến loét tì.
Tình trạng tri giác
Khi người bệnh bị lơ mơ, hôn mê, hay sử dụng các loại thuốc làm thay đổi quá trình nhận thức bình thường, họ không thể tự xoay trở. Do vậy, cần phải được phòng ngừa loét. Những thay đổi về tình trạng tri giác cũng có thể góp phần làm tiêu tiểu không tự chủ, và thiếu khả năng tự chăm sóc, điều này càng làm tăng nguy cơ hình thành loét.
Sự ẩm ướt
Sự ẩm ướt có thể làm cho da dễ bị tổn thương. Da sẽ trở nên mềm khi được tắm rửa liên tục, làm tăng tính nhạy cảm của da với tổn thương và sự nhiễm trùng. Da tiếp xúc liên tục với sự ẩm ướt sẽ dễ bị tổn thương. Sự tiêu, tiểu không tự chủ có thể làm người bệnh nằm trên nước tiểu hay phân. Sự toát mồ hôi hay thiếu sự khô ráo sau khi vệ sinh, đặc biệt trong các nếp gấp da, có thể tăng sự ẩm ướt và làm tăng sự phát triển của vi nấm.
Sự cọ xát, trầy xước
Sự cọ xát, trầy xước xảy ra khi hai bề mặt cọ vào nhau. Khi da cọ xát vào một bề mặt cứng, như một cái giường nhăn nheo, có thể gây một vết trầy xước nhỏ, làm tăng khả năng hình thành loét. Sự bôi trơn da và sự chăm sóc đầy đủ khi nâng đỡ, di chuyển và giữ khô ráo da cho người bệnh có thể làm giới hạn tác nhân gây cọ xát.
Dinh dưỡng và chuyển hóa
Tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm làm tăng nguy cơ tiến triển loét tì. ở những người bệnh mà tình trạng dinh dưỡng bị suy yếu, và các mao mạch trở nên dễ vỡ và khi chúng vỡ thì lưu lượng máu đến da có thể bị suy giảm. Những người bệnh bị suy dinh dưỡng protein huyết tương bị giảm, và chức năng miễn dịch cũng bị giảm. Việc mất mô và khối cơ dưới da có thể tác động đến lớp bảo vệ giữa da và xương, làm tăng nguy cơ hình thành vết loét.
CÁC GIAI ĐOẠN PHÁT TRIỂN CỦA LOÉT/Kế hoạch chăm sóc bệnh nhân ngừa loét
Hình 24.1. Các giai đoạn phát triển của loét
Da, cơ bị tì → giảm lượng máu đến nuôi → tế bào hoạt động trong tình trạng yếm khí → hoại tử mô ặ loét
Các giai đoạn của loét: có 4 giai đoạn
Giai đoạn 1: tử ban (đỏ)
Giai đoạn 2: nốt phỏng
Giai đoạn 3: hoại tử
Giai đoạn 4: loét
Giai đoạn 1
Vết loét hiện diện dưới dạng tử ban trên vùng da nhô xương hay vùng bị đè. Hầu hết giai đoạn 1 của loét tì có thể mất đi nếu không còn sự tì. Có thể khó nhận định giai đoạn 1 của loét tì đối với những người da sậm màu.
Giai đoạn 2
Vết loét trên bề mặt và hiện diện như một vết trầy, hố nông, hay phồng giộp. Da có thể bị mất phần biểu bì, bì, hay cả phần bì và u mỡ. Các vết phồng giộp da thường gây cảm giác đau.
Giai đoạn 3
Vết hoại tử xuất hiện dưới dạng toàn bộ bề dày của da bị hoại tử có liên quan đến sự tổn thương hay mất mô dưới da, có thể mở rộng xuống phía dưới nhưng không sâu đến
phần cân. Trên lâm sàng, nó như một hố sâu có hiện diện mô hoại tử. Loét giai đoạn 3 có thể cần đến nhiều tháng mới lành được.
Giai đoạn 4
Vết loét giai đoạn 4 làm mất toàn bộ bề dày của da và có sự phá hủy rộng hơn, mô hoại tử, hay tổn thương phần cơ, xương hay các cấu trúc nâng đỡ (gân hay bao khớp); nó có thể có sự ăn mòn, hay các đường rò. Phải mất hàng tháng hay hàng năm vết loét giai đoạn 4 mới có thể lành.
CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN QUÁ TRÌNH LÀNH VẾT LOÉT
Sự tuần hoàn và sự oxy hóa
Sự tuần hoàn có liên quan đến vết loét và sự oxy hóa của các mô có ảnh hưởng rất lớn đối với quá trình lành vết loét. Quá trình lành vết loét sẽ chậm lại khi lưu lượng máu tại chỗ bị giảm, đó là lí do tại sao vết loét do ứ máu tĩnh mạch và loét tì thì khó lành.
Nồng độ oxy ở động mạch bị giảm sẽ làm thay đổi cả quá trình tổng hợp collagen và quá trình hình thành các tế bào biểu mô. Khi nồng độ hemoglobin bị giảm < 15%, như trong trường hợp bệnh thiếu máu nặng, sự oxy hoá sẽ bị giảm, và sự hồi phục các mô sẽ bị chậm lại. Thiếu máu có thể kết hợp với các bệnh trạng đã có từ trước như tiểu đường hay xơ vữa động mạch sẽ càng làm suy giảm lưu lượng máu lưu thông hơn nữa, và làm chậm quá trình lành vết thương.
Dinh dưỡng
Dinh dưỡng đầy đủ là rất cần thiết cho quá trình lành vết thương. Sự thiếu hụt dinh dưỡng sẽ làm chậm quá trình lành vết thương bằng cách ức chế sự tổng hợp collagen. Nhu cầu dinh dưỡng tăng lên cùng với stress sinh lý – yếu tố góp phần gây thiếu hụt protein. Những người bệnh thiếu hụt protein dễ có khả năng gây các nhiễm trùng vết loét nhất vì chúng làm giảm chức năng của bạch cầu. (Ví dụ: sự thực bào, sự miễn dịch).
Glucose cần thiết đối với việc tăng nhu cầu năng lượng cho các tế bào (đặc biệt là tế bào bạch cầu và nguyên bào sợi).
Chất béo cần thiết vì chúng tạo nên cấu trúc màng tế bào.
Các vitamin và muối khoáng cũng giữ vai trò quan trọng trong quá trình lành vết thương, bao gồm những vai trò sau:
Vitamin A đẩy mạnh quá trình biểu mô hóa và tăng quá trình tổng hợp và liên kết các collagen
Vitamin B complex là một yếu tố kết hợp trong hệ thống enzym.
Vitamin C (acid ascorbic) cần thiết cho việc sản xuất collagen. Với số lượng vitamin C bị giảm, sức căng của vết loét sẽ giảm. Acid ascorbic cũng làm tăng sự hình thành mao mạch và làm giảm tính mỏng manh của mao mạch. Nó chống nhiễm khuẩn vì nó giữ vai trò trong đáp ứng miễn dịch.
Vitamin K cần thiết cho sự tổng hợp prothrombin – có vai trò quan trọng trong quá trình đông máu.
Các khoáng chất như sắt, kẽm, và đồng có liên quan đến quá trình tổng hợp collagen.
Hình 24.2. Các vị trí dễ bị đè cấn
QUY TRÌNH CHĂM SÓC
Nhận định
Nhận định toàn thân
Xác định các nguy cơ hình thành loét tì. Một người bệnh không thể tự di chuyển, hay những người bệnh bất động sẽ tăng nguy cơ loét tì. Những người bệnh tiểu đường kèm với bệnh lý về thần kinh hay những người bệnh bị liệt càng tăng nguy cơ loét do cảm giác ngoại biên bị suy yếu. Nguy cơ phát triển vết loét càng tăng đối với người bệnh bị suy dinh dưỡng, tiêu tiểu không tự chủ, béo phì hay quá ốm, hay tình trạng tri giác bị thay đổi.
Nhận định tình trạng da
Quan sát vùng da bị đè cấn? Màu sắc của da, tuần hoàn da, độ căng phồng và di động? Tình trạng da?
Bề mặt ngoài của da có thể sờ, nhìn khi nhận định, sự mềm mại hay thô ráp của da? Da có vảy? Có vỏ cứng hay ẩm ướt không? Da có thể dày và dai hay mỏng và bở?
Sờ vùng da bị đè: nóng?
Đánh giá tình trạng tuần hoàn tại chỗ.
Đánh giá toàn trạng: tri giác, bệnh lý, dinh dưỡng và tổn thương đi kèm.
Kế hoạch chăm sóc và can thiệp điều dưỡng
Chăm sóc phòng ngừa loét tì
Tránh bị tì đè:
Vải trải giường thẳng, phẳng.
Dùng nệm: cao 20 cm, đệm nước, đệm hơi, đệm áp lực…
Chêm độn vùng tì đè bằng vòng gòn, vòng hơi cao su…
Xoay trở 2 giờ/lần
Giữ da sạch sẽ, khô ráo:
Thay quần áo, vải trải giường mỗi khi ẩm ướt.
Vệ sinh da hàng ngày, giữ cho da người bệnh luôn khô ráo.
Quản lý chất tiết:
Vết thương: thay băng mỗi khi băng thấm ướt dịch, dùng túi dẫn lưu dịch vết thương kín trong trường hợp vết thương có nhiều dịch tiết.
Các ống dẫn lưu trên cơ thể: chăm sóc các hệ thống dẫn lưu được đảm bảo kín, vô khuẩn, thông và một chiều tránh ứ đọng dịch, xả túi mỗi khi đầy 2/3 túi hoặc mỗi 8 giờ, không để túi dịch quá căng dễ sút và đổ ra ngoài.
Dùng các dụng cụ quản lý nước tiểu, phân: khi người bệnh tiêu tiểu không tự chủ: uridom, tã giấy, túi nylon …
Kích thích, tăng tuần hoàn tại chỗ:
Massage vùng da bị đè cấn với cồn và phấn talc.
Tập vận động thụ động, chủ động
Dùng sức nóng: đèn chiếu…
Phòng ngừa tổn thương da:
Di chuyển và xoay trở những người bệnh bất động một cách cẩn thận để ngăn ngừa tổn thương cho da do va chạm…
Dinh dưỡng: cung cấp đầy đủ dinh dưỡng: đặc biệt là protein và vitamin A, C
Quản lý ổ nhiễm khuẩn: phòng ngừa và điều trị triệt để các ổ nhiễm khuẩn trên cơ thể
Đường hô hấp: ngừa viêm phổi …
Tiết niệu: ngừa nhiễm trùng tiểu
Tiêu hoá: ngừa rối loạn tiêu hóa …
Chăm sóc vết loét
Tùy theo giai đoạn loét mà ta có kế hoạch chăm sóc khác nhau:
Loét giai đoạn 1: áp dụng biện pháp phòng ngừa loét giúp vết loét không tiến triển hơn, chăm sóc vết ban như một vết trầy da, che chở da ngừa bội nhiễm.
Loét giai đoạn 2 – 3 – 4: chăm sóc vết loét như 1 vết thương nhiễm, tùy theo mức độ có thể đắp ấm, làm mềm mô chết rồi cắt lọc…, kết hợp với phòng ngừa loét để tránh loét lan rộng.
Lượng giá
Vết loét không xảy ra.
Vết loét thu nhỏ dần và khô mặt, mô hạt đỏ.
#BLUECARE_PARTER-ỨNG DỤNG NHẬN LỊCH #CHĂM_SÓC_BỆNH_NHÂN_tại_nhà dành cho #ĐIỀU_DƯỠNG_VIÊN
Các bài xem thêm:
Trả lời